Oregon Department Of Justice
Crime Victims' Services Division

DEPARTMENT OF JUSTICEDEPARTAMENTO DE JUSTICIA
CRIME VICTIMS’ SERVICES DIVISIONDIVISIÓN DE SERVICIOS PARA VÍCTIMAS DEL CRIMEN

As a result of the passage of Senate Bill 1571, the Oregon Department of Justice, Crime Victims’ Services Division is offering a limited counseling benefit to all victims of sexual assault who are notified that their kits have not yet been tested.

Who is eligible for compensation benefits?

  • Sexual Assault victims who will now have their rape kits tested in Oregon as part of the passage of Senate Bill 1571, Melissa’s Law.
  • For survivors with inquiries about untested sexual assault kits from Multnomah, Marion and Lane counties, please call 503-988-3017 or email safekitinfo@mcda.us.
  • For survivors with inquiries about untested sexual assault kits from all other Oregon counties, please contact your local District Attorney Victim Assistance Program.

What type of benefit is available to eligible applicants?

  • Counseling Benefits – Fifteen (15) session maximum

***** Crime Victims’ Compensation (CVC) is the payer of last resort. Any mental health benefits available to the applicant must be utilized prior to CVC. CVC pays for co-pays and deductibles. If no insurance benefit is available CVC will pay.

Where can I find an application and information for Crime Victims’ Compensation benefits?

Como resultado de la aprobación de la Senate Bill 1571, el Departamento de Justicia de Oregon, División de Servicios de víctimas del crimen está ofreciendo un beneficio de asesoramiento limitado a todas las víctimas de asalto sexual, que son notificados de que sus equipos aún no han sido probados.

¿Quién es elegible para beneficios de compensación?

  • Víctimas de agresión sexual que se han puesto a prueba sus estuches de violación en Oregon como parte del paso de Senate Bill 1571, Melissa’s Law.
  • Para los sobrevivientes con preguntas acerca de los kits de asalto sexual no probados de Multnomah, Marion and Lane counties, por favor llama 503-988-3017 or email safekitinfo@mcda.us.
  • Para los sobrevivientes con preguntas acerca de los kits de asalto sexual no probadas de todos los demás condados de Oregon, por favor, póngase en contacto con su oficina local District Attorney Victim Assistance Program.

¿Qué tipo de beneficio está disponible para los solicitantes elegibles?

  • Beneficios de asesoramiento - Quince (15) máximo de sesión

***** Crime Victims’ Compensation (CVC) es el pagador de último recurso . Todos los beneficios de salud mental disponibles para el solicitante deben ser utilizados antes de la CVC. CVC paga por los co - pagos y deducibles . Si no hay ningún beneficio de seguro está disponible CVC pagará.

¿Dónde puedo encontrar una aplicación y la información de los beneficios de compensación para víctimas de crímenes?

If you have questions regarding Crime Victims’ Compensation please call 503-378-5348 or 1-800-503-7983.

Untested Forensic Kit Application for Crime Victim Compensation Counseling BenefitsNo probado Aplicación Kit forense de asesoramiento sobre beneficios de compensación Crime Victim


Date of ExamFecha del examen:
Exam FacilityFondo para el examen:
Who were you referred byQuien fue referido por:
Offender (if known)Infractor (si se conoce ):
County where crime occurredCondado donde ocurrió el crimen:
Reported toReportado:

Victim InformationInformación de la víctima

First NamePrimer nombre: Middle NameSegundo nombre: Last NameApellido:
Social Security Number (see page 8)Número de Seguro Social (ver página 8): GenderSexo: Date of BirthFecha de nacimiento: Language SpokenIdioma hablado:
Mailing AddressDirección: Apt #No. de apt: CityCiudad: StateEstado: ZipCódigo postal:
PhoneTeléfono: May we contact you by email?¿Podemos comunicarnos con usted por correo electrónico? If yes, please provide your email address:Si está bien, favor de brindar su dirección de correo electrónico

Applicant InformationInformación del solicitante

(If someone other than victim is filing claim, please complete this sectionSi alguien que no sea víctima es la presentación de reclamación, por favor complete esta sección)
First NamePrimer nombre: Middle NameSegundo nombre: Last NameApellido:
Social Security NumberNúmero de Seguro Social: GenderSexo: Date of BirthFecha de nacimiento: Your relationship to the victim Su relación con la víctima
Mailing AddressDirección: Apt #No. de apt: CityCiudad: StateEstado: ZipCódigo postal:
PhoneTeléfono: May we contact you by email?¿Podemos comunicarnos con usted por correo electrónico? If yes, please provide your email addressSi está bien, favor de brindar su dirección de correo electrónico:

Insurance InformationInformación sobre su seguro

(Does the victim have coverage or benefits available from any of the following¿La víctima tiene cobertura o beneficios disponibles en cualquiera de los siguientes)
Private Health InsuranceSeguro de salud privado
Oregon Health PlanPlan de Salud de Oregon
MedicareMedicare
NoneNo tengo/No tiene
Insurance Company NameNombre del compañía de seguros:

Optional Contact PersonPersona de contacto opcional

(Person we can talk to about your claimPersona con quien podemos hablar sobre su reclamo)
First NamePrimer nombre: Middle NameSegundo nombre: Last NameApellido:
Contact person’s phoneTeléfono de la persona de contacto: Contact person’s relationship to the victimRelación entre la persona de contacto y la víctima: Relación entre la persona de contacto y la víctima Language SpokenIdioma hablado:

Counselor Information

Name of CounselorNombre del empleador de víctima
AddressDirección postal:
CityCiudad: StateEstado: ZipCódigo postal: PhoneTeléfono:

IMPORTANT – PLEASE READ CAREFULLY

Assignment of Recovery

I understand that any recovery of my losses from the offender through court-imposed restitution or civil lawsuit, from any insurance, or from any other governmental or private agency shall entitle the CRIME VICTIMS’ SERVICES DIVISION to reimbursement of any compensation awarded to me and I hereby assign such recovery to the CRIME VICTIMS’ SERVICES DIVISION in the event I recover any of my losses or in the event I initiate any legal proceedings or negotiations to recover my losses.

Applicant / Victim Authorization

I hereby authorize the release of any information deemed necessary by the CRIME VICTIMS’ SERVICES DIVISION for a determination of the eligibility of this claim for benefits. A photocopy of this authorization is as effective and valid as the original.

IMPORTANTE - LEA ATENTAMENTE

Asignación de recuperación

Entiendo que cualquier recuperación de mis pérdidas por el delincuente a través de la restitución impuesta por la corte o demanda civil , de cualquier seguro, o de cualquier otra agencia gubernamental o privada dará derecho SERVICIOS DIVISIÓN las víctimas a la devolución de la indemnización concedida a mí y yo Queda asignar dicha recuperación a SERVICIOS DIVISIÓN las VÍCTIMAS DE DELITOS en caso recupero alguno de mis pérdidas o en caso de que iniciar cualquier procedimiento judicial o negociaciones para recuperar mis pérdidas.

Autorización del solicitante / Víctima

Por la presente autorizo ​​la divulgación de cualquier información que se considere necesaria por SERVICIOS DIVISIÓN las VÍCTIMAS DE DELITOS ' para la determinación de la admisibilidad de esta reclamación de beneficios . Una fotocopia de esta autorización es tan efectiva y válida como el original.

By checking this box and typing my name below I am electronically signing my application. I understand that my electronic signature has the same legal effect and can be enforced in the same way as my handwritten signature.Al marcar esta casilla y escribiendo mi nombre abajo firmo electrónicamente mi solicitud . Entiendo que mi firma electrónica tiene el mismo efecto legal y se puede hacer cumplir de la misma manera como mi firma manuscrita.
Victim or Claimant SignatureFirma víctima o reclamante:
DateFecha: